Douleurs chroniques

Un Américain sur cinq souffre de douleur chronique [1]. Beaucoup d’entre eux souffrent de douleur neuropathique (douleur reliée aux nerfs) – un état qui est associé avec de nombreuses maladies incluant le diabète, le cancer, la sclérose en plaques et le VIH.

Dans la plupart des cas, l’usage de médicaments analgésiques de références tels que des opiacés et les AINS (substances anti-inflammatoires non-stéroïdiennes) est inefficace pour soulager la douleur neuropathique. De plus, l’usage à long-terme des anti-douleur les plus conventionnels, incluant l’acétaminorphène, les opiacés et les AINS, est associé avec une foule de potentiels effets secondaires nocifs incluant dépendance, crise cardiaque, hépatoxicité et surdosages accidentels fatals.

Les données d’un sondage indiquent que l’usage de cannabis est courant parmi les patients souffrant de douleur chronique [2] et  la majorité des patients qui l’utilisent pour cette indication témoignent de son efficacité [3]. Une majorité déclare également que le cannabis induit moins d’effets secondaires que les médicaments anti-douleurs usuels et qu’il en contrôle mieux les symptômes que les opioïdes [4].

En plus de ces affirmations anecdotiques, de nombreux tests cliniques rapportent que l’inhalation de cannabis soulage la douleur neuropathique. Un récent examen identifie 35 études contrôlées spécifiques à l’usage de cannabis dans le traitement de la douleur, impliquant plus de 2 000 sujets [5]. Ceux-ci incluent deux essais cliniques randomisés, contrôlés par placebo, démontrant qu’inhaler du cannabis réduisait de plus de 30 % la neuropathie des patients ayant le VIH comparé au groupe ayant reçu le placebo [6-7] (Des détails additionnels sur ces études se trouvent dans la section VIH de cette publication).

Un test de l’Université de Californie à San Diego, contrôlé en double aveugle contre placebo, a démontré que du cannabis inhalé réduisait significativement la douleur induite par la capsaïcine chez des volontaires sains [8]. Une étude clinique randomisée en double aveugle de l’Université de Californie à Davis a reporté qu’à la fois des grandes et des petites doses de cannabis inhalé réduisaient les douleurs neuropathiques dues à diverses causes chez des sujets qui ne répondaient pas aux thérapies anti-douleur habituelles [9].

Une étude de l’Université McGill indique que la fumée du cannabis améliore significativement les mesures de la douleur, de la qualité du sommeil et de l’anxiété chez les participants ayant des douleurs réfractaires que les thérapies conventionnelles ne soulageaient pas [10]. Une autre étude clinique  a rapporté que le cannabis inhalé ainsi que le THC ingéré diminuaient significativement la sensibilité à la douleur et augmentaient la tolérance à celle-ci chez des sujets sains exposés à des stimuli douloureux pour l’expérience [11].

Les tests cliniques indiquent également que le cannabis vaporisé est efficace pour modérer la douleur. En 2013 un essai approuvé par la FDA évaluant l’impact du cannabis vaporisé sur la douleur neuropathique a rapporté que même de petites doses de THC (1,29 %) « ont procuré une amélioration statistiquement significative de 30 % de réduction de la douleur comparé au placebo » [12]. Un test clinique ouvert israélien de 2014 a rapporté que l’administration d’une dose unique de cannabis via un vaporisateur gradué était efficace et bien tolérée parmi les patients souffrant de douleurs névralgiques [13].

Des données contrôlées contre placebo publiées en 2015 dans le Journal of Pain ont de plus rapporté que le cannabis vaporisé procurait une réduction dose-dépendante de la douleur liée à la neuropathie diabétique périphérique chez les patients ayant des douleurs réfractaires aux traitements [14].

En 2016 un essai contrôlé par placebo sur une cohorte de 42 sujets avec une neuropathie induite par des lésions à la moelle épinière a rapporté que la vaporisation de cannabis ayant un taux bas ou modéré de THC induisait une réponse analgésique significative chez les participants de l’étude [15].

Dans une analyse de ces tests ainsi que d’autres tests, le British Journal of Clinical Pharmacology a conclu qu’Il est raisonnable de considérer les cannabinoïdes comme une option de traitement pour gérer la douleur neuropathique avec des preuves d’efficacité dans d’autres types de douleurs chroniques tels que la fibromyalgie ainsi que l’arthrite rhumatoïde [16].

Une analyse séparée, publiée dans le Clinical Journal of Pain conclut également qu’en général, selon la base de données sur les essais cliniques existants, les médications cannabiques antalgiques se sont avérées des traitements d’une certaine efficacité et sécurité chez des patients souffrant de divers états de douleur chronique. Il semble justifié et approprié d’incorporer le thème de la médication cannabique dans l’enseignement de la médecine contre la douleur et de continuer les recherches cliniques ainsi que des essais empiriques de traitements [17].

Une autre analyse de données rapporte de manière similaire que les cannabinoïdes sont sûrs, ils démontrent un effet analgésique modéré et fournissent une option raisonnable pour le traitement de douleurs chroniques non-cancéreuses [18]. Plus récemment, une analyse de plus de 10 000 études scientifiques par le National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine a conclu que le mélange de cannabinoïdes contenus dans la plante de cannabis est efficace dans le traitement des douleurs chroniques chez l’adulte. Ils ont déterminé que parmi les adultes souffrant de douleur chronique, les patients qui étaient traités avec du cannabis ou des cannabinoïdes étaient davantage susceptibles de faire l’expérience d’une réduction clinique significative des symptômes de la douleur [19].

Des essais longitudinaux ont aussi démontré que la thérapie au cannabis est sûre et efficace dans le traitement de la douleur. Une évaluation sur une année de patients canadiens souffrant de douleur chronique a rapporté que l’usage quotidien de cannabis était associé à une efficacité et à une sécurité suffisantes. Comparés au groupe de contrôle, les patients qui utilisaient le cannabis expérimentaient une réduction moyenne significative dans l’intensité de la douleur sans qu’il y ait une augmentation du risque d’avoir des effets cognitifs ou pulmonaires indésirables.

Les auteurs ont conclu : « Cette étude suggère que les effets indésirables du cannabis médical sont modestes et qu’ils sont comparables, quantitativement et qualitativement aux cannabinoïdes prescriptibles. Les résultats suggèrent que le cannabis en doses moyennes de 2.5g/j chez des usagers de cannabis pourrait être sans risque en tant que partie d’un programme de traitement soigneusement surveillé pour gérer la douleur, là où les traitements conventionnels ont été considérés médicalement inappropriés ou inadéquats » [20].

Les données précliniques indiquent que les cannabinoïdes, quand ils sont administrés conjointement entre eux, sont plus efficaces pour atténuer la douleur neuropathique que l’utilisation d’un agent unique – un phénomène parfois appelé « effet d’entourage ». Des scientifiques de l’Université de Milan ont rapporté que l’administration d’un cannabinoïde unique comme le THC ou le CBD procuraient un soulagement limité comparé à l’administration d’extraits végétaux contenant des cannabinoïdes multiples, des terpènes (huiles) et des flavonoïdes (pigments).

Les chercheurs ont conclu : « L’utilisation d’un extrait standardisé de Cannabis Sativa a suscité un soulagement total de l’hyperalgésie thermique lors d’un modèle expérimental de douleur neuropathique, améliorant les effets des cannabinoïdes isolés. Collectivement, ces constats soutiennent fortement l’idée que l’association de composés cannabinoïdes et non-cannabinoïdes, tels que présents dans des extraits issus de la plante, procurent des avantages significatifs dans le soulagement de la douleur neuropathique comparé aux seuls cannabinoïdes isolés » [21]. D’autres études ont rapporté des effets similaires [22].

Prescrire du cannabis permet également à des patients souffrant de douleurs chroniques de réduire significativement leur usage d’opioïdes.

En 2011 un essai clinique évaluant l’administration de phyto-cannabis vaporisé chez des patients souffrant de douleurs chroniques, soumis à un régime quotidien de morphine et d’oxycodone a rapporté que le cannabis  inhalé augmente l’effet analgésique des opioïdes.

Les auteurs en concluent « L’association (d’opioïdes et de cannabinoïdes) peut permettre un traitement avec de plus faibles doses d’opioïdes et avec moins d’effets secondaires » [23]. Un essai clinique Israélien de 2016 sur des patients souffrant de douleurs rebelles a de manière similaire rapporté que le cannabis inhalé réduisait la sévérité des symptômes et était également associé à une réduction globale de 44 % de leur usage d’opiacés [24].

Une étude séparée de l’Université du Michigan sur 244 sujets souffrant de douleurs chroniques a rapporté de manière similaire que l’usage de cannabis amenait une diminution de  64 % de la consommation d’opiacés [25]. Un examen des données de patients publiée en 2017 a rapporté que 97 % des répondeurs étaient fortement d’accord avec l’affirmation qu’ils pouvaient diminuer la quantité d’opiacés qu’ils consommaient quand ils utilisaient également du cannabis [26].

Les patients utilisent moins d’opioïdes dans les juridictions qui leur donnent accès au cannabis médical. Selon les conclusions d’une étude de 2015 du National Bureau of Economic Research, les États qui permettent l’accès au cannabis médical voient une diminution à la fois de l’addiction aux opiacés et des décès par overdose, comparés aux États qui ne permettent pas cet accès [27]. Les constats du NBER sont similaires à ceux publiés en 2014 dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) Internal Medicine qui rapporte également que l’adoption de lois de cannabis médical à l’échelle de l’État est associée avec une mortalité inférieure par surdose d’opiacés de 24.8%, comparée aux États qui n’ont pas de lois permettant le cannabis médical [28].

Une étude de 2016 faite par Castlight Health rapporte de manière similaire que les taux d’usage illégal d’opiacés sont significativement moindres dans les juridictions autorisant le cannabis médical. L’incidence des hospitalisations liées aux opiacés [29] et les décès liés aux trafics [30] ont aussi baissé, tout comme les dépenses pour les prescriptions de médicaments [31] (Pour un résumé complet des études pertinentes montrant que l’accès à du cannabis légal est associé avec une diminution de l’usage d’opiacés, de leur abus, des hospitalisations et de la mortalité, veuillez vous référer au Fact sheet de NORML, Relations entre le cannabis et les opiacés). Par conséquent, certains experts en matière de douleur conseillent maintenant que les médecins prescrivent une thérapie cannabique en supplément ou à la place des prescriptions de médicaments contre la douleur pour réduire les taux de morbidité et de mortalité associée à ces prescriptions de médicaments [32].

Bibliographie / Références

[1] New York Times. October 21, 1994. ʺStudy says 1 in 5 Americans suffers from chronic pain.ʺ (“Selon une étude, un cinquième des Américains souffre de douleur chronique”).

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[3] Ryan‐Ibarra et al. 2014. Prevalence of medical marijuana use in California, 2012. Drug and Alcohol Review 34:141‐146. 
(Prévalence de l’usage de cannabis en Californie, 2012)

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[10] Ware et al. 2010. Smoked cannabis for chronic neuropathic pain: a randomized controlled trial (La fumée de cannabis contre la douleur neuropathique chronique: un essai randomisé contrôlé). CMAJ 182: 694‐701. (La fumée de cannabis contre la douleur neuropathique chronique: un essai randomisé contrôlé)

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(Les cannabinoïdes dans le traitement des douleurs non cancéreuses: un examen systématique de tests randomisés)

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[18] Lynch and Ware. 2015. Cannabinoids for the treatment of chronic non-cancer pain: An updated systematic review of randomized controlled trials.  Journal of Neuroimmune Pharmacology 10: 293‐301.  (Les cannabinoïdes dans le traitement des douleurs chroniques non-cancéreuses: Un examen méthodique actualisé d’essais randomisés contrôlés)

[19] National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2017. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: Chapter Highlights.

[20] Ware et al. 2015. Cannabis for the Management of Pain: Assessment of Safety Study. Journal of Pain. In print. (Le cannabis dans la gestion de la douleur: étude d’évaluation de son innocuité)

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(Étude multicentrique, randomisée, contrôlée contre placebo en double-aveugle avec groupes parallèles sur l’efficacité, l’innocuité et la tolérabilité d’extraits de THC:CBD chez des patients avec une douleur liée au cancer résistante aux médicaments)

[23] Abrams et al. 2011. Cannabiniod-opioid interaction in chronic pain. Clinical Pharmacology & Therapeutics 90: 844-851. (Interaction entre cannabinoïdes et opioïdes dans la douleur chronique)

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[25] Boehnke et al. 2016. Medical cannabis use is associated with decreased opiate medication use in a retrospective cross-sectional survey of patients with chronic pain. The Journal of Pain 17: 739-744.

[26] Reiman et al., 2017. op. cit.

[27] Powell et al. 2015. Do medical marijuana laws reduce addictions and deaths related to pain killers? NBER Working Paper No. 21345. (Les lois en faveur du cannabis médical réduisent-elles les dépendances et les décès liés aux anti-douleurs?)

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[29] Shi. 2017. Medical marijuana policies and hospitalizations related to marijuana and opioid pain reliever. Drug and Alcohol Dependence 173: 144-150.

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[32] Mark Collen. 2012. Prescribing cannabis for harm reduction.
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source : https://www.norml.fr/sante-prevention-rdr/portail-professionnels-de-sante/etudes-cliniques-et-precliniques/#Douleur

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